Zweitmeinung per Internet

Das Telemedizinprojekt ENDOTEL

von Helmut Sußmann, Alexander Horsch und Hans-Dieter Allescher

Die Möglichkeiten der modernen Telekommunikation finden auch im Bereich der Medizin immer mehr Anwendung. Das Internet läßt sich sogar für Diagnose und Konsultation nutzen. Auf dem Gebiet der gastroenterologischen Endoskopie und Endosonographie beispielsweise pilotiert das Projekt ENDOTEL einen Internet-basierten, multimedialen Telekonsultations- und Informationsdienst. Bei der Durchführung dieses Vorhabens kooperieren das Institut für Medizinische Statistik und Epidemiologie (Prof. Albrecht Neiß) der Technischen Universität München und die II. Medizinische Klinik und Poliklinik (Prof. Meinhard Classen) am Klinikum rechts der Isar zusammen mit dem Telehaus Stamsried im Landkreis Cham. Das Projekt wird im Rahmen des "Operationellen Programms zur Integrierten Nutzung der Telematik im Ländlichen Raum Bayerns" der Telekommunikationsinitiative Bayern Online II gefördert. Die benötigten Mittel wurden durch die Bayerische Staatsregierung und die Europäische Union zur Verfügung gestellt. Die Teledienste des Projektes verbessern die konsiliarische Abklärung schwieriger gastroenterologischer Fälle in ländlichen Regionen. Sie sollen sowohl den Wissenstransfer in ländliche Regionen fördern, als auch die Qualität der Lehre für die Medizinische Aus- und Weiterbildung verbessern.


Abbildung 1:
Die ENDOTEL Konsultationspyramide

Der Dienst ist hierarchisch in die drei Stufen der ENDOTEL Konsultationspyramide gegliedert (Abb. 1). Als Basis der Pyramide steht das Endoskopie-Informationssystem (EIS) zur Verfügung. Im eigentlichen Sinne handelt es sich zwar nicht um einen Konsultationsdienst. Es soll aber als permanent verfügbare, kostenlose Informationsquelle im Internet bereits die Mehrzahl der Fragestellungen im Sinne der Aus- und Weiterbildung abdecken.

Im EIS können diagnosebezogene Referenzbilder und Beispielvideos eingesehen werden. Die Inhalte des EIS werden derzeit in einer MS-Access Datenbank verwaltet, die Portierung auf ein mächtigeres Datenbanksystem ist bei Bedarf möglich. Als Schnittstelle zur Datenbank dient der ColdFusion Server (Allaire Corporation, Cambridge; MA, USA) und die hierfür erforderliche Scriptsprache ColdFusion Markup Language. Möchte ein Benutzer bestimmte Inhalte ansehen, fordert er diese mit einem normalen Browser an. Der Webserver leitet die Anfrage an den ColdFusion Server weiter. Dieser wertet den Inhalt aus, fragt die Datenbank ab und gibt die gefundenen Inhalte in einer HTML-Seite zurück an den Webserver. Diese wird dann an den Browser des Benutzers übertragen. Für die Administration der Datenbank steht eine separate Oberfläche zur Verfügung. Mit ihr können Mediziner auch selbständig Material in das Informationssystem eintragen. Zielgruppe sind neben niedergelassenen und im Krankenhaus tätigen Ärzten auch Studenten.


Abbildung 2: Schematischer Ablauf einer EST-Anfrage

Auf der mittleren Pyramidenebene stellt der ENDOTEL store-and-forward-Telekonsultationsdienst (EST) eine asynchrone, multimediale Anfragemöglichkeit dar (Abb. 2). Die beteiligten Ärzte können über das Internet einem Kollegen Untersuchungsergebnisse (Videos, Bilder, Text) zur Verfügung stellen und dessen konsiliarische Meinung einholen. Durch die asynchrone Arbeitsweise des EST werden die Kommunikationsabläufe zwischen Einrichtungen verschiedener Versorgungsstufen (Arztpraxis, Krankenhaus, Spezialabteilung einer Universitätsklinik) optimiert. Benötigt ein Arzt bei einer unklaren Befundlage eine Zweitmeinung, erstellt er mit der Software des EST eine Anfrage (Abb. 3). Dies erfolgt in Form einer multimedialen Email. Alle benötigten Untersuchungsergebnisse (z.B. Endoskopie-, Sonographiebilder oder -videos, Röntgenaufnahmen, Labordaten) können mit dem System digitalisiert, der Anfrage beigefügt und an einen geeigneten Experten gesandt werden. Dieser muß zur Beantwortung seinen Arbeitsablauf nicht unterbrechen, sondern kann die eingegangene Anfrage zu einem von ihm gewählten Zeitpunkt bearbeiten. Im Gegensatz zum heute üblichen Telefonat steht ihm zum Zeitpunkt der Beurteilung des Falles das relevante Befundmaterial zur Verfügung. Seine Antwort schickt er über das Internet an den anfragenden Arzt zurück. Diese Vorgehensweise ermöglicht eine fundierte Abklärung schwieriger Fälle noch vor Einweisung oder Verlegung des Patienten und soll helfen, unnötige Mehrfachuntersuchungen und Transportkosten zu vermeiden. Die Übertragung der Inhalte erfolgt zunächst anonymisiert, im weiteren Projektverlauf ist eine Anpassung an das Health Care Professionals' Protocol (HCPP) der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns und der Bayerischen Landesärztekammer geplant. Das Bild- und Videomaterial der EST Anfragen können bei Bedarf in das EIS übernommen werden.



Abbildung 3: Screenshot der EST Software

Als Spitze der Konsultationspyramide wird mit dem ENDOTEL Video Telekonsultationsdienst (EVT) die Möglichkeit einer direkten synchronen Vidoekonferenz zwischen den beteiligten Partnern im Projekt evaluiert. Dazu werden unterschiedliche digitale Videoformate (MPEG1, MPEG2, MPEG4) mit unterschiedlichen Netzwerktechnologien (ISDN, DSL, Breitband-Netz) erprobt. Erste Pilotübertragungen wurden bereits mit der Firma NewsNet Media AG, München, durchgeführt.


Abbildung 4: Projektteilnehmer im Feldtest

Die erste lauffähige Version des EST ist fertiggestellt und wird seit Mitte Februar in den beteiligten Krankenhäusern (Cham, Eichstätt, Friedberg) und Arztpraxen (Dr. Eiber, Waldmünchen, Dr. Heiduk, Cham, Dr. Krick, Friedberg, Dr. Attenberger, Dr. Kauffmann, Dr. Overkam, Eichstätt) installiert. Seit dem 1. März 2001 läuft ein Feldtest, bei dem zunächst die Praktikabilität und Funktionalität des Systems an etwa 100 Konsultationen getestet werden soll. In den folgenden Monaten wird der Nutzen des Systems in Bezug auf finanzielle Einsparungen, Qualität der ärztlichen Behandlung und Auswirkung auf die Arbeitsabläufe evaluiert.

Anschrift der Verfasser:

Helmut Sußmann, Priv.-Doz. Dr. Alexander Horsch,

Institut für Medizinische Statistik und Epidemiologie (IMSE)

der Technischen Universität München

Ismaninger Str. 22

D-81675 München

http://www.endotel.de

Email: helmut.sussmann@imse.med.tu-muenchen.de

Prof. Dr. Hans-Dieter Allescher

II. Med. Klinik und Poliklinik

Klinikum rechts der Isar

Ismaninger Str. 22

D-81675 München